CARA CLAIM DAN FORMULIR CLAIM

Ada 2 cara mengajukan klaim :

1.  Dengan Sistem Cashless ( Kartu PRU HS )

use_card

Prosedur Pengajuan Klaim Penjaminan

A. Klaim Riwayat Inap
  1. Pastikan Anda menghubungi Pelayanan Medis 24 jam PRUhospital & surgical 75 sebelum rawat inap dilakukan, atau maksimal 2 x 24 jam setelah rawat inap dilakukan (jika keadaan darurat).
  2. Klarifikasi ketertanggungan diri Anda akan terlebih dahulu dilakukan oleh Petugas Pelayanan Medis 24 jam. Informasi yang akan ditanyakan meliputi :
- Nama Anda (pemegang kartu tertanggung PRUhospital & surgical 75)
- Nomor telepon
- Nomor Polis
- Tanggal lahir
- Nama Rumah Sakit dan Dokter yang ingin dituju (jika ada)
- Surat rujukan dari Dokter
- Gejala atau kondisi medis yang Anda hadapi sehingga memerlukan rawat inap
  1. Selanjutnya Petugas Pelayanan Medis 24 jam dapat memberikan referensi atau informasi mengenai Rumah Sakit yang menjadi rekanan/provider atau Anda dapat memilih Rumah Sakit sesuai dengan keinginan Anda asalkan masuk dalam daftar provider. Petugas Pelayanan Medis 24 jam dapat memberikan saran-saran medis jika Anda butuhkan
  2. Sesegera mungkin setelah Anda tiba di Rumah Sakit. Anda harus menunjukan Kartu Tertanggung Anda kepada petugas administrasi rumah sakit
  3. Selama perawatan Anda memenuhi ketentuan dan batas maksimal manfaat yang tertera di Polis Anda, Anda tidak perlu mengkhawatirkan biaya perawatan di Rumah Sakit. Karena biaya-biaya yang timbul sehubungan perawatan tersebut akan dijamin atau ditanggung terlebih dahulu oleh PT Prudential Life Assurance. Apabila ada selisih yang melebihi batas maksimal manfaat yang tertera dalam Polis, termasuk apabila Anda dirawat inap di kamar yang biayanya diatas batas manfaat polis Anda, maka selisih biaya yang dimaksud akan diinformasikan kepada Anda. Selisih dari biaya tersebut, harus Anda bayarkan ke Rumah Sakit sebelum Anda meninggalkan Rumah Sakit.
  4. Daftar provider rumah sakit dapat berubah. Oleh karena itu, untuk mengetahui daftar provider yang terbaru, klik kolom HOSPITAL LIST lalu Anda dapat menghubungi Petugas Pelayanan Medis 24 jam PRUhospital & surgical 75.
B. Klaim Rawat Jalan (khusus perawatan sebelum dan sesudah rawat inap)

Kartu Tertanggung PRUhospital & surgical 75 Anda tidak dapat dipergunakan sebagai jaminan pembayaran atas biaya rawat jalan yang Anda lakukan. Klaim rawat jalan, sesuai dengan yang tertera di Ringkasan Polis dan Ketentuan Polis, dapat Anda ajukan setelah pengobatan dilakukan, dengan ketentuan sebagai berikut :
  1. Mengisi Formulir Klaim dengan lengkap, jelas dan benar. Formulir dapat diperoleh di Kantor Pusat Prudential Life Assurance atau melalui website pada menu “Formulir Klaim dan Aplikasi Lainnya”
  2. Melengkapi dokumen persyatan klaim, yaitu :- Semua kuitansi dan tanda terima asli atas biaya perawatan
    - Laporan Lengkap dari Dokter / SKD (Surat Keterangan Dokter)
    - Rincian biaya perawatan dari Dokter, termasuk biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan
  1. Dokumen persyaratan klaim tersebut di atas mohon dikirimkan ke : PT Prudential Life Assurance
    Prudential Tower Jl.Jendral Sudirman Kav.79, Jakarta 12910

2.  Dengan Sistem Penagihan / Re-imbursment

reimbursement

Prosedur Pengajuan Klaim Reimbursement

Pengajuan klaim atas pembayaraan manfaat rawat inap dan meninggal dunia dapat disertai dengan dokumen-dokumen yang tercantum di bawah ini :

Rawat Inap
(PRUmedPRUmedika primaPRUhospital & Surgical,
PRUhospital &Surgical Syariah, Hospital Cash Plan, Hospital In Safe dan PRUhospital care)
Non Rawat Inap
  • Formulir klaim yang telah diisi dengan benar dan lengkap
  • Formulir Surat Keterangan Dokter
  • Resume Medis
  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
  • Kuitansi asli beserta rinciannya
  • Polis Asli
  • Formulir Klaim Meninggal Dunia/ Crisis Cover/ Waiver/
    Total&Permanent Disability / PRUpersonal accident death&disablement.
  • Formulir Surat Keterangan Dokter
  • Resume Medis
  • Salinan seluruh hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi
  • Salinan KTP/bukti kenal diri Anda dan Penerima Manfaat
  • Surat Keterangan Meninggal Dunia dari Rumah Sakit (formulir A1) dan
    salinan surat keterangan kematian Tertanggung/Akte Kematian, jika
    meninggal dunia.
  • Salinan Pengubahan Nama (Jika pengubahan nama pernah terjadi)
  • Surat Berita Acara Kepolisian jika meninggal karena kecelakaan yang melibatkan pihak Kepolisian
Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu oleh kami


FORMULIR YANG DIBUTUHKAN SAAT MENGAJUKAN CLAIM


01. Formulir Klaim Penyakit Kritis
Formulir Klaim Penyakit Kritis  Download
Tindakan Bedah Dll – Surat Keterangan Dokter  Download
Parkinson, Alzheimer, Motor Neuron, Multiple Sclerosis – Surat Keterangan Dokter  Download
Luka Bakar – Surat Keterangan Dokter untuk Luka Bakar  Download
Kanker – Tumor Jinak Otak – Surat Keterangan Dokter untuk Kanker dan Tumor Jinak Otak  Download
Penyakit Paru Kronik – Surat Keterangan Dokter untuk Penyakit Paru Kronik  Download
Koma – Surat Keterangan Dokter untuk Koma  Download
Ketulian – Surat Keterangan Dokter untuk Ketulian  Download
Kehilangan Kemampuan Bicara – Surat Keterangan Dokter untuk Kehilangan Kemampuan Bicara  Download
Stroke – Surat Keterangan Dokter untuk Stroke  Download
Transplantasi Organ – Gagal Ginjal – Surat Keterangan Dokter untuk Transplantasi Organ dan Gagal Ginjal  Download

02. Formulir Klaim Meninggal
Karena Kecelakaan – Formulir Klaim Meninggal karena Kecelakaan  Download
Karena Kecelakaan – Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal karena Kecelakaan  Download
Karena Penyakit – Formulir Klaim Meninggal  Download
Karena Penyakit – Surat Keterangan Dokter Klaim Meninggal  Download

03. Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap, Hospital Cash Plan, Hospital In Save, dan PRUhospital Care
Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap – Formulir Klaim Rawat Inap  Download
Formulir Klaim PRUmed/Rawat Inap – Surat Keterangan Dokter untuk Rawat Inap  Download

04. Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap
Cacat Total dan Tetap – Formulir Klaim Cacat Total dan Tetap  Download
Cacat Total dan Tetap – Surat Keterangan Dokter untuk Cacat Total dan Tetap  Download

05. Formulir Kecelakaan
Kecelakaan – Formulir Klaim Kecelakaan  Download
Kecelakaan – Surat Keterangan Dokter untuk Kecelakaan  Download

06. Formulir PRUhospital & surgical
PRUhospital & surgical – Formulir Klaim PRUhospital & surgical  Download
PRUhospital & surgical – Surat Keterangan Dokter untuk Pembedahan dan Rumah Sakit  Download

07. Formulir Pelayanan Polis
Formulir Pemulihan Polis – Form Pemulihan Polis  Download
Formulir Perubahan Polis Minor – Form Perubahan Minor  Download
Formulir Top-Up untuk produk PRUlink – Form Top-up  Download